| Naam* |
|
| Voornaam* |
|
| Bedrijfsnaam* |
|
| Titel* |
|
| Straat* |
|
| Huisnummer* |
|
| Postcode* |
|
| Woonplaats* |
|
| Geboortedatum* |
|
| Geslacht* |
|
| Telefoon* |
|
| E-mailadres* |
|
| URL van de klacht* |
|
| Eis van de klacht* |
|
| Grond van de klacht* |
|
| Toelichting |
|
| Is geprobeerd de plaatser van het materiaal te benaderen? Zo ja, welke reden gaf deze om zelf niet in te grijpen? |
|
| Ik verklaar dat het formulier naar waarheid is ingevuld, dat de verstrekte informatie klopt en dat ik, als klager alle schade zal vergoeden als blijkt dat onjuiste informatie is verstrekt.* |
Akkoord |
| In geval van inbreuk op een recht verklaar ik, de klager tevens te verklaren rechthebbende te zijn dan wel gerechtigd te zijn om namens de rechthebbende op te treden. |
Akkoord |
|
|